網膜、硝子体について

我々の眼はどのようにして外の世界をみているのでしょうか?
眼球は球体をしていますが、球体の壁の内側には網膜という神経の膜がはり付いてあります。
外から来る光がこの網膜に投影されると、網膜にある視細胞という感覚細胞が光を電気信号に変換し、これが映像情報として脳へ送られていきます。
つまり網膜というのは昔のカメラで例えるならフィルムに相当します。
眼球において物を見るために最も重要な働きをしている組織は網膜といっても過言ではありません。

一方、硝子体とは眼球の中の空間を満たしている透明なゼリー状の構造です。
眼球の形を保ったり、眼球への衝撃を吸収したり、胎生期に眼球が成長するために重要な役割を担っています。

手術で治療できる網膜硝子体疾患

この網膜や硝子体には様々は疾患がおこることがわかっています。
このうち以下であげるよな疾患は一般に手術で治療を行うことができます。

  • 黄斑上膜(おうはんじょうまく)(網膜前膜とも言います)
  • 黄斑円孔(おうはんえんこう)
  • 黄斑浮腫(おうはんふしゅ)
  • 増殖糖尿病網膜症
  • 網膜中心静脈閉塞症
  • 網膜静脈分枝閉塞症
  • 硝子体出血
  • 硝子体混濁
  • ぶどう膜炎
  • 眼内炎
  • 網膜剥離
  • 水晶体脱臼や眼内レンズ落下など

硝子体手術

前述した網膜硝子体疾患は硝子体手術(しょうしたいしゅじゅつ)という手術で治療することができます。

当院では硝子体手術を日帰りで局所麻酔で行っております。
硝子体手術と同時に白内障手術を行う場合もあります。
硝子体手術と一言でいっても、様々な病態に合わせて様々な手術方法がありますが、いずれにも共通した大まかな流れは以下のとおりです。

十分に局所麻酔をおこなって痛みを全く感じない状態にしてから手術を開始いたします。
眼球に直径0.5mmくらいのポートと呼ばれる小さな穴の開いた管を3,4カ所設置いたします。
このポートの1つから灌流液を眼内に持続的に注入して手術中に眼球の形態を保ちます。
残りのポートからは硝子体カッターや鑷子、ライトを挿入いたします。
いずれの器具類も直径0.5mmくらいの小さいポートを通ることができるほと細いものばかりです。
採血をする時に使用する針より細いものといえばイメージが浮かびやすいかもしれません。
ポートから挿入した硝子体カッターという細い器具で、眼球の中にあるゼリー状の硝子体(しょうしたい)を切断吸引除去していきます。
そして網膜の表面にできた膜を細いピンセット(鑷子)で取り除いたりします。
黄斑円孔や網膜剥離といった手術では硝子体を取り除いた空間にガスを注入し、術後うつぶせの姿勢になっていただきます。
最後に眼球に設置した3,4個のポートを抜去して、傷をすべて閉鎖させて手術を終了いたします。

手術時間は病態やその重症度によって異なり、30分~90分くらいと幅があります。
手術は局所麻酔で行いますが、十分な麻酔を使用するため、手術中はほとんど痛みを感じることなくリラックスして手術をうけることができます。
部屋を暗くして手術を行うため、手術中に居眠りしてしまう患者さんも多いです。

以下に硝子体手術をする頻度が多い代表的な疾患について記載させていただきます。

黄斑上膜(黄斑上膜)

黄斑上膜の写真

網膜は外から来る光の情報を電気信号に変換する視細胞という大事な感覚細胞が配置してある膜です。
網膜を昔のカメラで例えるならフィルムに相当する役割をしております。
この大事な働きをしている網膜の中でも、中心の映像を作るのに関与している大事な部分を黄斑(おうはん)とよんでいます。
黄斑は網膜の中心に位置します。
黄斑上膜とは、この黄斑の上に半透明の膜ができてしまう病気です。
黄斑の上に発生した膜は時間とともに収縮して黄斑部の網膜をひっぱったり、皺をよせることで物が歪んでみえたり、視力が低下するといった不快な症状がでてきます。

黄斑上膜があっても、視力低下や歪みなどの症状がなければ経過観察となります。
一方歪んで見えたり、視力低下がでてきた場合は、硝子体手術を行います。
眼球内は前述したように硝子体という透明なゼリーで満たされておりますが、硝子体カッターでこのゼリー状の硝子体を細かく切断して吸引除去してしまいます。
その後、黄斑の表面に張り付いている黄斑上膜を細い鑷子(ピンセットのこと)で剥がします。
白内障を合併している方は、硝子体手術と同時に白内障も行います。

術後視力の改善にはある程度時間がかかります。
術後すぐに視力が改善するわけではなく、徐々に時間をかけて改善していく経過をとることが一般的です。
歪みの改善は人によってそれぞれですがやはりある程度、年月をかけてゆっくりと改善していくことが多いです。
最終到達視力や歪みの残存の程度は、術前の黄斑上膜の状態や程度によって変わってきます。

黄斑円孔(おうはんえんこう)

大切な黄斑部に孔(あな)が開いてしまう病気です。
黄斑円孔は50~70代の方におこりやすい疾患でやや女性に多い傾向があります。
発症率は2000-3000人に1人くらいの頻度です。
原因としては、硝子体というゼリーが加齢とともに収縮することが関与しています。
このため予防することができません。
症状は、視力低下と中心視野がゆがんでみえることです。痛みはありません。
多くの方は片眼のみに発症しますが,約1割の患者さんは異なる時期に両眼に発症します。
この疾患も硝子体手術で治療することができます。
黄斑部の網膜の一番表面にある内境界膜という薄い透明な膜をピンセットで剥いで、眼内にガスを注入します。
そして術後うつぶせの頭位を維持していただきます。
うつぶせ頭位がしっかりできれば術後3、4日間くらいで孔が閉じていきます。

黄斑円孔の写真01
  • 黄斑円孔の写真02
  • 黄斑円孔の写真03

増殖糖尿病網膜症

網膜剥離

正常な目と網膜剥離の比較イラスト

網膜の構造

図1

眼球の壁は3層構造でできています。外側から強膜、脈絡膜、網膜という3つの膜で構成されています(図1)。
網膜はこのうち眼球の一番内側にある薄い神経の膜で、濡れたティッシュペーパーのように弱く柔らかい薄い組織です。
網膜は眼球に入ってきた光を感知して電気信号に変換する視細胞という感覚細胞で構成されており、カメラのフィルムのような役割を果たしております。
網膜はとても繊細で弱い組織ですが、再生することができないという特徴があります。
そのため一度網膜が障害をうけると視力障害が残ってしまいます。
網膜剥離とは、この網膜が後ろにある脈絡膜という膜から剥がれてしまう病気です。なぜ剥がれてしまうのかは後述いたします。
網膜は本来、脈絡膜という膜にくっついている状態で酸素と栄養が補給されるようにできているため、網膜が脈絡膜から剥がれてしまうと、網膜への酸素と栄養の補給が欠乏します。
網膜剥離が一旦生じると網膜にある神経細胞は酸素と栄養が欠乏した状態に晒され、ついには死んでしまいます。
網膜の神経細胞は再生しないため、網膜剥離を放置すると最終的には失明してしまいます。

網膜剥離はどのようにして起こるのか

眼球の内部は硝子体という透明なゼリ-状の組織で満たされております(図1)。
この硝子体はもともと網膜と全体的に癒着しています。
年齢を重ねるうちに、このゼリー状の硝子体が部分的に融解して水のような部分が形成されていきます(図2)。
そしてある日突然、ゼリ-状の硝子体が収縮して、突発的に網膜面からはずれ、分離する現象が起こります(図3)。
この現象は後部硝子体剥離(こうぶしょうしたいはくり)といいます。
この後部硝子体剥離は網膜剥離とは全く異なる現象で加齢によって起こる生理的な反応です。

  • 図2
  • 図3

体質として網膜と硝子体に癒着の強い部位をもっている人は、この後部硝子体剥離が発生した時、網膜と硝子体の癒着部位に引っ張る力が働き、網膜に裂け目ができることがあります(図4)。
そして網膜の裂け目を通って液化した硝子体が網膜の下に侵入すると、網膜剥離が発生します。(図5)

  • 図4
  • 図5

網膜は外側の膜(脈絡膜)からも栄養をもらっていますので、網膜剥離の状態が長く続くと栄養状態が悪くなり、そのまま放置すると網膜は死んでしまいます。
つまり失明してしまうのです。

網膜剥離の治療法

網膜剥離の治療法は説明いたします。
網膜剥離の範囲が小さくで網膜の一部分だけが少しはがれているような状態の時は、レーザー治療を行います。
レーザーで網膜剥離の進展を止めることを期待します。
しかしレーザー治療をしても網膜剥離の進行がとめられるとは限りません。
網膜剥離が発展していくことがあり得ます。この場合は手術が必要となります。
手術方法としては強膜バックリング手術という方法(図6~図9)と硝子体手術という方法がありますが硝子体手術について以下に記載いたします。

  • 図6
  • 図7
  • 図8
  • 図9

網膜剥離が発生する原因のうち最も多いのは、硝子体による網膜の牽引です。
硝子体という眼内の透明なゼリーと網膜の間に異常な癒着があり、硝子体の収縮によってこの異常な癒着部位を介して網膜が牽引されることで網膜に裂け目ができます。(これを網膜裂孔といいます)
そして裂け目が更にひっぱられて、網膜の裂け目を通って網膜の裏側に水が侵入することで網膜がはがれていきます。

硝子体手術は前述した方法でおこないますが、この網膜をひっぱっている硝子体を切除して網膜の牽引をなくします。(図12)
そして一旦はがれてしまった網膜はそのままでは元にもどらないため、眼内にガスを注入して(図14,15)術後うつぶせ頭位になっていただき、ガスの力で網膜が元の脈絡膜に再度貼りつくようにします。
網膜の表面に増殖膜を伴っている場合は小さな鑷子(ピンセット)やハサミで増殖膜をはいだりします。(図13)

  • 図12
  • 図13
  • 図14
  • 図15

どの程度治るのか

一般的には網膜剥離が1回の手術で治る確率は90%強くらいあります。
逆に言えば10%弱は術後 網膜剥離がくっつかない為に再手術が必要になることになります。
再手術が必要となる原因としては、だいたい以下のケ-スが考えられます。

  1. 手術後に残存した硝子体が、術後炎症などで収縮する過程で、いったんはくっついた網膜をまた引っ張って剥がしてしまう。(図10)。
  2. 術後下向きが全くできないような方では、ガスによる網膜の復位効果がえられず、せっかく手術をしても網膜がくっつかない。
  3. 網膜の表面に増殖膜という膜が発生してくることがあります。これはチューイングガムの様に網膜にひっつき、かつ網膜を引っ張ることで難治性の網膜剥離を再発させます。(増殖硝子体網膜症といいます)(図11)。
  • 図10
  • 図11

これらの原因で網膜剥離が再発した場合は速やかに再手術が必要になります。

術後視力

黄斑(おうはん)という網膜の中心部にまで網膜剥離が及んでいるかどうかで、術後の視力が大きく変わります。黄斑まで網膜剥離が及んでいる場合は、術後に歪みや視力障害が残ることがあります。とくに黄斑がはがれた状態で時間が立っている方は手術をして網膜を復位させても視力は回復しにくいことが多いです。一方黄斑まで網膜剥離が及んでいない方の術後視力は良好な結果を得ることが多いです。